XX市XX区XX税务局： 经我司“XX有限公司”决定，对于2010年度所得税汇算清缴应退预缴的所得税6千多元，自愿放弃2010年度多缴纳的所得税税款6千多元，不再申请退税。

特此声明！ 此致 敬礼！ XX有限公司（盖上公章） 年 月 日。